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請簡要描述您遇到的問題或需求?*

您個人對此問題，曾採取哪些行動?*

您希望從協談輔導中得到什麼幫助?*

您目前是否接受其他幫助? 若有，請問是哪個機構或協談員?*

是否服用處方藥物或保健食品? 請說明藥物種類：*

您目前抽菸嗎?*
否是偶爾

您目前是否喝酒?*
否經常偶爾

近兩周來，您的睡眠情況?*

承上題, 如果是睡眠尚可或失眠請具體描述

是否曾被診斷過有精神疾病?*

承上題,回答是的部分，請寫明診斷的病名:

您現在或過去是否曾有自殺或自殘或傷害別人的想法或行動?*

請簡述創傷經驗*

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