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您個人對此問題，曾採取哪些行動?*

您希望從協談輔導中得到什麼幫助?*

您目前是否接受其他幫助? 若有，請問是哪個機構或協談員?*

除醫療用途外，是否服用其他藥物或保健食品?*

您目前抽菸嗎?*
否是偶爾

您目前是否喝酒?*
否經常偶爾

近兩周來，您的睡眠情況?*

是否曾被診斷過有精神疾病?*

您現在或過去是否曾有自殺或自殘或傷害別人的想法或行動?*

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